산재 승인을 받아 치료를 받다 보면 처음 승인받은 부위 말고 다른 곳도 아파지거나, 요양이 끝났는데 다시 증상이 나빠지는 경우가 있을 수 있습니다. 이때 같은 사건으로 보아 이어서 처리하는지, 새로운 산재로 처음부터 다시 신청해야 하는지에 따라 절차와 결과가 달라질 수 있습니다.
이번 포스팅에서는 근골격계 질환을 중심으로 최초요양, 추가상병, 재요양을 구분하는 기준과 의학자문 절차를 정리합니다.
참조: 2023. 5. 4. 「추가상병 및 재요양 업무처리 기준」
1. 추가상병이란
산재보험법 제49조에 따르면, 업무상 재해로 요양 중인 근로자는 다음 중 하나에 해당할 때 그 부상 또는 질병에 대한 요양급여를 신청할 수 있습니다.
① 업무상 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우
② 업무상 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우
업무처리 기준에서 눈여겨볼 부분은 다음과 같습니다.
‘요양 중’의 범위
승인된 요양기간 안으로만 한정되지 않고, 요양의 필요성이 있는 기간도 포함됩니다. 따라서 종결 후에 추가로 발견되었거나 발생한 상병도 추가상병으로 인정될 수 있습니다.
‘요양이 필요한 경우’의 판단
추가상병은 승인상병과의 의학적 인과관계뿐 아니라 요양의 필요성에 대해서도 반드시 의학적 판단이 필요합니다. 요양의 필요성은 신청이나 결정 당시가 아니라 그 사유가 발생한 날인 진단일을 기준으로 판단합니다.
2. 재요양이란
재요양은 요양급여를 받고 치유된 뒤, 업무상 부상 또는 질병이 재발하거나 치유 당시보다 상태가 악화되어 적극적인 치료가 필요하다는 의학적 소견이 있을 때 다시 요양급여를 받는 제도입니다(산재보험법 제51조).
시행령 제48조에 따른 재요양 요건은 아래 세 가지를 모두 충족해야 합니다.
- 치유된 업무상 부상 또는 질병과 재요양 대상 상병 사이에 상당인과관계가 있을 것
- 질병의 상태가 치유 당시보다 악화된 경우로서 나이나 그 밖에 업무 외의 사유로 악화된 경우가 아닐 것
- 재요양을 통해 호전되는 등 치료효과를 기대할 수 있을 것
세부 판단 기준은 다음과 같습니다.
악화
당초 요양 대상이던 상병뿐 아니라 당초 재해에 따른 추가상병도 상태의 악화에 해당합니다.
적극적인 치료
수술적 치료뿐 아니라 상병의 원인 제거나 상태의 근본적인 호전이 가능한 치료도 포함합니다. 반면 증상에 대한 치료인 대증요법이나 잔존 장해상태의 악화를 막기 위한 보존적 치료는 적극적인 치료에 해당하지 않습니다.
업무 외 사유로 악화된 경우가 아닐 것
개인적인 사유나 기존 질환의 악화는 재요양 사유에 해당하지 않습니다. 여기서 ‘업무’는 당초 상병을 일으킨 동일 사업장의 업무를 말합니다. 일용근로자는 새로운 사업장의 업무가 당초 상병을 악화시키거나 재발시켰는지 확인해야 합니다. 요양 종결 후 다른 사업장(사업주 변경 포함)의 업무로 악화되거나 재발했다면 최초요양으로 판단합니다.
재요양 중 새로운 재요양 사유가 발생한 경우
재요양이 필요한 상병을 추가하는 경우에는 ‘재요양 상병 추가’로 처리합니다.
3. 근골격계 질환, 최초요양 vs 재요양(추가상병) 구분표
근골격계 질환은 ‘신체부담업무’에 노출되었는지, 발병(악화) 원인이 같은지에 따라 처리가 달라집니다. 신체부담업무란 업무에 종사한 기간과 시간, 업무의 양과 강도, 업무수행 자세와 속도, 업무수행 장소의 구조 등이 근골격계에 부담을 주는 업무를 말합니다.
| 발병(악화) 원인 | 당초 상병(또는 부위) | 새로운 상병(다른 부위) |
|---|---|---|
| 신체부담업무에 노출, 동일 원인 | 재요양(추가상병) | 최초요양 |
| 신체부담업무에 노출, 다른 원인 | 최초요양 | 최초요양 |
| 신체부담업무에 비노출 | 재요양(추가상병) | 재요양(추가상병) |
📌 동일 원인 판단 기준
① 발병(악화) 원인이 동일 사업장, 동일한 작업이면 동일 원인
② 동일 사업장이지만 다른 작업이면 다른 원인
③ 다른 사업장에서 동일한 작업을 했더라도 다른 원인
여기서 동일 사업장은 보험가입 주체를 기준으로 판단합니다(법인은 법인, 개인은 사업주). 예를 들어 동일 법인이 여러 지점을 별도로 운영 중이라면, 각 지점을 하나의 동일 사업장으로 봅니다.
4. 상병부위는 어떻게 판단할까
상병부위는 산재보험법 시행규칙 제46조제2항에 규정된 장해부위를 기준으로 동일 부위인지 판단합니다. 추가로 알아두면 좋은 기준은 다음과 같습니다.
✅ 좌우의 신체부위에 부담을 주는 업무를 수행한 경우, 좌우의 동일관절은 동일부위로 판단합니다.
⚠ 다만 업무 특성상 한쪽에만 신체 부담 작업이 있는 경우에는 좌우를 다른 부위로 판단합니다.
5. 사례별로 보는 처리 방식
예시 1. 요양 중 새로운 상병 A 치료를 시작했는데, 요양 종결 후 추가상병을 신청한 경우
A가 당초 승인상병과 상당인과관계가 있다면 A의 치료 개시(진단)를 당초 요양의 계속(연장)으로 볼 수 있어 추가상병으로 처리합니다.
예시 2. 요양 종결 후 상병 A 치료를 시작하고 추가상병을 신청한 경우
A의 치료 개시를 당초 요양의 계속으로 볼 수 없습니다. 재요양 요건에 해당하는지에 따라 처리하며, 추가상병만 신청했다면 재요양급여 신청을 안내합니다.
예시 3. 상병 A, B, C로 요양한 뒤 A로 재요양 중에 B에 대한 재요양 사유가 발생한 경우
재요양 요건에 해당하면 상병 A의 재요양에 상병을 추가하고(새로운 재요양으로 보지 않음), 해당하지 않으면 재요양 불승인으로 처리합니다.
예시 4. 요양 중 당초 승인 부위와 다른 부위의 상병을 업무상 질병으로 신청한 경우
요양 중 신체부담작업에 노출되지 않았다면, 새로운 상병부위에 대한 업무상 재해 당시의 신체부담업무를 확인한 뒤 추가상병으로 처리합니다.
예시 5. 치유 후 다른 사업장에 취업해 근무하던 중 당초 상병이 재발 또는 악화된 경우
현재 소속된 사업장의 업무로 인한 이벤트와 상당인과관계가 있다면 새로운 재해로 보아 최초요양으로 처리합니다.
예시 6. 요양 종결 후 동일 사업장에 복귀해 동일한 신체부담업무를 하던 중 다른 부위의 새로운 상병 B를 신청한 경우
동일 사업장의 동일한 신체부담업무를 했더라도 추가 진단된 상병이 다른 부위라면 최초요양으로 처리합니다.
예시 7. 같은 상황에서 동일부위 B상병과 다른 부위 C상병을 함께 신청한 경우
B상병은 재요양(추가상병), C상병은 최초요양으로 처리합니다. 다만 요양 종결 후 다른 신체부담작업으로 인해 B, C상병이 발병했다면 둘 다 최초요양으로 처리합니다.
예시 8. 동일 사업장 복귀 후 동일한 신체부담업무로 A상병이 악화되어 재요양 중, 다른 부위 B상병을 신청한 경우
최초요양으로 처리합니다.
추가상병으로 갈지 재요양으로 신청할지, 또는 최초요양으로 새로 신청해야 하는지에 따라 필요한 서류와 입증 방향이 달라집니다. 신청 유형이 달라지면 반려나 불승인의 이유가 되기도 하므로, 전문가와의 상담을 통해 방향을 정하시길 권장합니다.
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